醫護人員的全面防護措施 ── 針對愛滋病等體液傳染病

一九八七年五月開始，美國的傳染病中心(Center for Disease Control─CDC)發表了另一類新的患者，是因為職業而感染愛滋病，這類患者大多因為皮膚的破損，或粘膜傷口直接接觸到愛滋病患的血液或體液而引起。最早報告的三位發病的工作人員，一位是在處理愛滋病人洗腎時，插血管脫離，血液四濺污染到工作人員而引起感染；第二位工作人員，因用手指壓住動脈血管刺針漏血長達四∼五分鐘而感染；第三位是在開刀房內做淋巴腺切除檢查助手而致感染。這三位因職業而引起感染的工作人員，美國傳染病中心馬上做緊急處置，發表安全保健指南，在一九八七年夏天，正式發表新的隔離分類，簡稱全面防護(Universal Precaution)。這個新的措施，不僅適用於防止愛滋病的感染，並進一步擴至凡因接觸血液或體液中所含有的不同病毒而引起的感染。這個措施並成為每個醫院在法律上規定必須實行之項目，這個計劃不單是實行，特別強調就地檢查及實施的正確性。現在很多美國醫院已把這個全面防護措施列入醫院內規，並定期實行訓練及加強新的措施。所以，我們希望在國內的每個醫院及實驗室(如有接觸人體標本、血液、體液)，都應該加強預防，實施全面性的防護。

綜合國外的23份有關針扎意外的研究報告，發現在6,135件意外中，有20例確定發生愛滋病感染的情形，也就是說，針扎意外傳染HIV-1的比率約0.33%。至於在粘膜表面的暴露，則在1,143件意外中，只有1件(0.09%)造成傳染。此外，在2,712件皮膚沾到HIV-1的血液或體液的事件中，沒有感染的情形發生。截至1997年12月止，在美國共有54位醫護人員因為工作的關係感染HIV-1，而在台灣，尚無一件類似的病例報告。值得注意的是，在美國另外有132件可能因針扎意外感染的病例，但因為沒有血清轉陽性的前後報告，所以尚無法證實這些醫護人員的感染確實來自其醫療照護的行為。

分析上述54位確定病例，我們發現以4點事實值得注意：1.他們的主要職業是護士；2.所有的感染都與接觸血液或含有血液的體液有關，除了3個病例是實驗室的技術人員因為處理病毒培養液所造成；3.54例中，有46例是因為針扎皮膚，其他則與粘膜及皮膚接觸污染物有關；4.迄今尚無外科醫師因為工作關係感染HIV-1的確定病例，也沒有因為被外科縫合的針頭扎到而感染HIV-1的病例。

高感染率的職務人員列舉如下，但不僅限於下列，其他有可能接觸血液或體液的人也包括在範圍內；醫師、護士、病理學家、抽血小組員工、實驗室技師、救護人員、急診處工作人員、洗衣工人，牙醫及助手，血庫工作人員及醫師、研究人員、洗腎小組、解剖人員，清潔人員、維護人員

第一節           全面防護措施

最先為專業醫務工作人員所設，針對愛滋病感染之指南，在開始時(一九八三年)僅對含有細菌、病毒、污染血液或體液進行防治及管制，在一九八七年八月更改為對所有不管有無帶菌的血液或體液均屬於警惕範圍，院內傳遞的體液包括有：腦脊髓液、關節囊液、胸腔液、腹水、羊水等。不在警惕範圍之內，幾乎無感染性的體液包括有：糞便、鼻涕、痰、汗、尿便、嘔吐物(除非含血)。

美國職業安全保健區(National Institute for Occupational Safety and Health─OSHA)把工作人員分為三大類：

第一類：工作人員在任何狀況下都需有保護裝備，如抽血人員、呼吸道技術人員、傷口包換者、直接看顧病人的醫生、護士等等。

第二類：在一般時間，不需要保護設備，但在特別情形下，需緊急使用保護裝備，所以此類工作人員需知保護裝備安裝在何處，例如病人的看護。

第三類：是不需要任何保護裝備，譬如在辦公室的工作人員。

預防措施的重點

工作人員對所有的病人都該提高警覺，都得使用防護裝備，病人如有特別的感染，可能除了已有的保護裝備外，另可能增加針對某種病因的防治與隔離，如確知有感染性的血液或體液，則應該一直屬於防治範圍之內。

防護裝備或屏障：包括手套、口罩、眼罩、隔離衣、面罩、護目鏡、鞋套等等。(表8-1，8-2) 

什麼時候，需要保護裝備

在檢查病人步驟上需要用到手，就必須戴手套，工作人員手上有傷口或裂痕時也需戴手套；此外，特別不合作的病人需清理污染物、濺漬、或抽血時，給小孩腳跟抽血等等，都該戴新手套；在調換病人時，手套也必須更換；在離開病人時，手套必須脫除，不能以污染的手套來按電梯鈕、電腦或公共物品；使用過的手套，不能洗滌再用，以防破損，失去應用目的。另切記，手套無法防止針或其他尖銳工具穿刺，故須小心。

如可能濺散到臉上或眼睛時，則該添加面罩或眼罩，如在手術台上的工作人員，及胃腸鏡時都需要臉部及身體上的遮護。

表8-1      已知狀況下之預防措施

＊全套設施指手套、隔離衣、護目鏡、面罩

表8-2      醫護行為之分類

如何處理濺沾血液或體液

所有的濺沾，不管是血液、體液或其他污染物都是同樣處理；工作人員先戴手套，再用肥皂水來初步清潔污沾部分，然後用1:100倍稀釋漂白粉1:10 (hypochloride)，然後，立刻通知清潔工人來處理，漂白粉有時會損害傢俱或儀器，可用別的消毒藥水替代。如桌面凹凸不平，則用較強的漂白粉 (1:10)。 

全面防護須知

一、孕婦或抵抗力弱的工作人員，如他們能小心遵守全面防護原則也可替有感染的病人服務，但是對有急性感染的病人，應該限制。如病人有水痘、疱疹或德國麻疹，應該增加他的醫學常識，如病毒怎麼感染、如何預防，特別是B型肝炎及愛滋病毒，因他們的嬰兒可以直接由母體或在生產時感染。

二、對尖銳工具、針頭等應小心使用，如針頭接出管外則不套回針套、或折彎它、切斷它等，針頭用過後，馬上丟入不易刺穿的箱子，如已載到四分之三滿時，就應停止使用，封好直接送入焚化爐處理。

三、如在工作過程中發生受傷情形，先馬上緊急處置後(步驟如圖8-1)，即報告主管人員及感染管制委員會，由他們繼續給予適當處置。

四、工作人員如皮膚有發炎，表面潰爛，滲液等需經過醫師診察後，由他們決定能否上班。

五、在運送病人組織標本到實驗室時，應先放在密閉容器內，外面再以兩層塑膠袋封，防止外溢，並將檢驗單包在外面。

六、在丟棄廢物時，如沾污有血液、體液時，立刻丟入傳染性之可燃性垃圾袋。

七、用過的手套、口罩及隔離衣應該放入病人房內的隔離袋內或傳染性之可燃性垃圾袋，眼罩等得送去消毒後再用，如本人的眼鏡，則用肥皂或清水來洗滌，酒精有時可以用來作體外消毒。

八、保護裝備或屏障應放在容易發現的固定位置，像病房門口或醫務站。很多醫院用隔離車，上面存放一切所需之物。以上所述，每個工作人員都需遵守規則、學習應用。工作人員須熟知那裡是存放所需之防備物，這是每個醫院必須實行的規則。

實施方式的控制

主要是針對那些在工作上容易接觸有污染性物質之工作人員。

一、牙醫在為病人拔牙前後得洗手、戴手套，如不小心接觸感染物應馬上洗手。

二、所有保護個人的裝備，在離開時應立刻取下，取下之物應放入感染性垃圾袋，清洗或丟棄。

三、手術時如有污染血液或感染性液體的可能性時，應該加強防範，盡量減少濺散。

個人防護設備

專為保護及防止工作人員直接接觸有感染性的血液或感染物而特別設計的衣服及設備，院方或雇主應注意下列幾點：

 一、備有一切防護設備：如手套、工作服、防水圍裙、頭罩、腳套、面罩、防眼罩、急救呼吸袋或備有呼吸輔助器，以備臨時所需。

二、不但供應上述之設備，並應備有各種不同的尺寸，以利不同的需求。

三、應有清除，洗滌及處理因防護而污染的設備。

四、隨時填補所需的設備。 

第二節       職業傷害的處理

B型肝炎疫苗的接種

應給所有可能接觸B型肝炎之工作人員免費疫苗接種，疫苗的接種應依衛生署的規定辦理。

接觸感染物後的追蹤

如工作人員不幸接觸感染物，應該把檢查結果秘密並詳細的告知所接觸者，作定期追蹤。接觸之人應詳細報告如何接觸的情形，並追查感染物的來源，如果感染物來源是病人，不知是否帶有病毒時，被感染的工作人員，可以要求對來源病人做病毒的檢查。被接觸感染的工作人員在六星期、十二星期及六個月後應該給予免費追蹤檢查，對於這些被追蹤的工作人員，如在十二星期內有發燒等症狀，應給予輔導有關醫學常識並給予感染後的指導，並介紹最合理有效的治療。

污染垃圾處理

一、應按照環保署的規定來處理。

二、所有垃圾應放在可以密蓋且不疏漏的容器或包裹內，以不同顏色示之並應寫清楚內含何物。

三、如針筒、針尖、刀片或尖銳的東西，應放在不會穿透的盒子內。

四、丟棄針頭的盒子，應放在容易發現的地方。

五、如有血清或可能滲透的包裹，應加上第二層的包裝。

六、遞送到實驗室的人體分泌物，應放入桶子或箱內以防止溢流，在丟棄時，也應依照當地的規定來處理。 

掛條、指標牌及盛袋

一、盛有病毒或危害物品之容器，都應有明確的標示，並上面印有「當心感染」標誌。

二、所有容器得寫有「當心感染」並說明內含何物，以便工作人員處理。

三、容器上的說明需簡易明瞭。

四、指標牌，得用粗線、鋼線或膠紙牢繫在容器上，以免遺落。

五、所有工作人員應熟知各種顏色的指標代表何種危險物。 

清潔工作人員須知

一、工作人員的工作環境應該維持清潔、整齊。

二、工作人員應該熟知何種危害物的污染該如何來處置。

三、工作人員應保護清潔人員，促使他們遵守個人保護設備的原則，帶手套來從事一切清潔及去污感染的工作。

四、初步防止感染物的污染，應先利用醫院內常用消毒水，如6%的次氯酸鈉(Sodium Hypochlorite)普通稱為家庭用漂白水，用水稀釋1:10或1:100倍(最低有效濃度為0.02%，最好是0.5%)，另外如Lysol消毒藥水，其濃度為0.5%-1%。

五、應時常檢查使用或運輸之容器，有否沾染血液或其他感染液。 

洗衣工廠人員

一、工作人員在洗滌操作時需要帶手套或其他保護設備，盡量減少及預防接觸血液或其它可感染物(如沾污之巾、被等)。

二、洗滌衣服、被單時沾染血漬或其他感染性的污染物，針頭或尖突物時應與B型肝炎或愛滋病毒一樣看待，先高壓消毒處理，再清洗。

三、污染的衣服、毛巾、被單等不應就地洗滌。

四、污染的布件，先用隔離袋裝妥，再用黃色不可燃感染性袋子包衰，並直接運往指定清洗房處理。 

工作人員的教育及訓練

一、工作人員應參加院方所設院內感染講習班。

二、講習內容應一致、簡單、明瞭、用字淺顯，俾使聽眾吸收所談的要點：

如先介紹B型肝炎及愛滋病的流行現況、症狀及不同感染方法，對工作人員感染控制的解釋，實施方法的重點及限制講解，其重點及限制，目的在減低及防止工作人員的感染，包括全球保健，工程限制及工作人員須知。解釋如何選擇所備的保健材料；解釋B型肝炎的疫苗效果、安全性及功能；一旦事情發生，如何處理？如何追蹤？對危害物之掛條、指標及不同顏色之容器等等，需瞭解其意義。

對於工作人員的接觸感染物，如血液及感染物等，院方需有完善的檔案。

三、B型肝炎，愛滋病記錄應存留在醫院或防疫處以便檢查及追蹤。

四、針尖傷口應依照規定治療，並記錄所給物，如Gamma Globulin、Hepatitis B、Immune Globulin、Hepatitis B Vaccine、AZT等。

最主要的是在每個醫療站，病房、門診等處，設有一個緊急處置公告，一旦有可能接觸感染物時應指示如何處理。

愛滋病感染急診處置三步驟

一、就近工作站第一線的緊急處置：

沾染的皮膚應馬上塗上含碘的消毒水，如Betadine等，或用肥皂水徹底清洗數分鐘。

如果是眼睛或其他粘膜表面，應該用水或鹽水沖洗15分鐘。

二、依以上處理後，同時馬上通知小組主管人填寫追蹤調查表(表8-3)，如不能馬上找到就依第三步實行。

三、報告到感染控制委員會或醫務人員急診，評估感染的可能性後，也就是說，病人若為HIV-1的感染者，則應立即服用預防HIV-1感染的藥物。此預防治療應該在意外發生後愈快實施愈好。希望時間在6小時之內，最久不能超過24小時。我們建議每一個醫療院所應該有一套清楚的處理辦法。此外，由於新的抗HIV-1的藥物不斷被發明，臨床上也證實混合治療比單一種藥物治療的效果效佳，也較不易產生抗藥性病毒，所以最近美國國際愛滋病學會在新公佈的處理辦法上建議，最好一開始時就使用兩個藥的混合治療來預防感染，同時這兩個藥最好是病人(針扎等意外發生時污染器械的個案)當時沒有在服用的(為了避免抗藥性)。當然，如果能再加一個抗蛋白酶的藥物，也就是所謂的三合一療法(Triple treatment)，效果可能更好。至於個案的追蹤，血清學檢查可每三個月實施一次，期間1年半。若欲提早知道是否有被感染，可以利用PCR方法，在事件發生後半年左右測定。

此外，美國公共衛生部門建議的在意外事件發生後，處理的三個步驟如下：

1.決定此次意外的項目。(表8-4a)

2.決定HIV的情形。(表8-4b)

3.依藥物治療的表格，選擇適當的治療方式。(表8-4c)